PKV-Sozialtarif

Was Sie über den Basistarif wissen sollten

Seit 2009 sind die Unternehmen der Privaten Krankenversicherung gesetzlich verpflichtet, einen Basistarif anzubieten. Er kann in bestimmten Lebenssituationen helfen, ist aber nicht für jeden geeignet.
Februar 2024
Älterer Mann schaut prüfend.

Der Basistarif hat eine soziale Schutzfunktion in der Privaten Krankenversicherung (PKV) und wird von allen Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbands einheitlich angeboten. Er stellt eine Grundversorgung im Krankheitsfall sicher und ist mit den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar. 

Wer kann in den Basistarif aufgenommen werden?

  • PKV-Versicherte

Wenn Sie nach dem 1. Januar 2009 eine PKV-Vollversicherung abgeschlossen haben, können Sie jederzeit in den Basistarif wechseln. Sollte Ihre private Krankenversicherung allerdings schon länger bestehen, kommen Sie nur unter bestimmten Voraussetzungen in den Basistarif:

             - nach Ihrem 55. Geburtstag oder

             - wenn Sie eine Rente bzw. Pension beziehen oder

             - wenn Sie hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts (SGB II und SGB XII) sind.

  • Nichtversicherte oder Menschen, die nach Deutschland (zurück)kommen, wenn sie der PKV zuzuordnen sind (z.B. Selbstständige, Beamte oder Menschen über 55 Jahre, die zuletzt privat versichert waren)
  • freiwillig in der GKV-Versicherte (§ 193 Abs. 5 Nr. 1b VVG)

Für den Basistarif gilt ein Aufnahmezwang. Das bedeutet, die Versicherungsunternehmen dürfen Sie grundsätzlich nicht zurückweisen, wenn Sie sich in diesem Tarif versichern dürfen. Ansonsten steht Ihnen unter Umständen der Standardtarif zur Verfügung, sollten Sie Ihre private Krankenversicherung vor 2009 abgeschlossen haben. 

Wie teuer ist der Basistarif?

Wenn Sie hilfebedürftig im Sinne des Sozialrechts sind,

wird Ihr Beitrag auf die Hälfte des Höchstbeitrags, d.h. auf 421,76 EUR herabgesetzt. Diese Reduzierung wird von allen privat Krankenversicherten finanziert. Bleiben Sie trotz der Halbierung des Beitrags weiterhin hilfebedürftig, beteiligt sich der Sozialhilfeträger soweit wie erforderlich an der Beitragszahlung – notfalls bis zum gesamten Restbeitrag.

Endet Ihre Hilfebedürftigkeit, müssen Sie den vollen Beitrag im Basistarif zahlen (2024: maximal 843,52 Euro). 

Der Beitrag für den Basistarif der PKV darf den Höchstbeitrag der GKV nicht überschreiten. Diese Deckelung liegt 2024 bei 843,52 Euro (zuzüglich Ihres individuellen Beitrages zur Pflegepflichtversicherung). Abgemindert wird dieser Beitrag für Sie z. B. durch den Arbeitgeberzuschuss, wenn Sie abhängig beschäftigt sind, oder den Zuschuss der Rentenversicherung, wenn Sie Rente beziehen. 

Der Basistarif wird ohne Selbstbehalt sowie mit Selbstbehalten von 300, 600, 900 oder 1.200 Euro angeboten. Hier können Sie frei wählen und somit Ihren Beitrag reduzieren.

Hinzu kommt, dass Sie wie gesetzlich Versicherte Zuzahlungen leisten müssen. So zahlen Sie z. B. für jedes Arznei- und Verbandmittel 6,- Euro, für Hilfsmittel 8,- Euro bzw. 10,- Euro für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel für den gesamten Monat. Bei der Physiotherapie (Heilmittel) beträgt die Zuzahlung 2,- Euro bzw. 10,- Euro je Verordnung. Auch für Zahnersatz bekommen Sie nur einen Zuschuss. Die restlichen Kosten müssen Sie selbst tragen. Weitere Informationen dazu finden Sie in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Basistarif

Welche Leistungen sind im Basistarif versichert?

  • ärztliche Leistungen, die in der GKV zur vertragsärztlichen Versorgung zählen
  • Vorsorgeuntersuchungen nach den gesetzlich eingeführten Programmen
  • Schutzimpfungen für chronisch Kranke nach vorheriger Zusage durch Ihren Versicherer
  • Psychotherapie nach vorheriger Zusage durch Ihren Versicherer

Welche Leistungen sind nicht im Basistarif abgedeckt?

  • Behandlung durch einen Privatarzt
  • Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

Was müssen Sie bei einem Arztbesuch beachten?

Für Ihre Arztbesuche bekommen Sie von Ihrem Versicherungsunternehmen einen Behandlungsausweis ausgehändigt. Dieser Ausweis informiert (Zahn)Ärztinnen und (Zahn)Ärzte sowie andere Leistungserbringer darüber, dass Sie im Basistarif versichert sind.

Der Ausweis enthält mitunter Informationen über:

  1. Versichertendaten: Name, Geburtsdatum und Versicherungsnummer des Basistarif-Versicherten
  2. Versicherungsunternehmen: Name und Kontaktdaten des privaten Krankenversicherungsunternehmens, bei dem der Basistarif abgeschlossen wurde
  3. Gültigkeitszeitraum: Der Zeitraum, für den der Behandlungsausweis gültig ist
  4. Tarifinformationen: Angaben zum Basistarif, einschließlich der versicherten Leistungen und Selbstbeteiligungen
  5. Gesetzliche Grundlagen: Informationen zu den gesetzlichen Regelungen und Vorschriften, die für den Basistarif gelten

Mit der Vorlage dieses Ausweises kann eine Abrechnung der erbrachten medizinischen Leistungen auch direkt vom Leistungserbringer mit der privaten Krankenversicherung erfolgen, sofern auch Sie damit einverstanden sind.

Der Behandlungsausweis soll sicherstellen, dass Ärztinnen und Ärzte sowie andere Leistungserbringer im Gesundheitswesen die besonderen Regelungen des Basistarifs kennen und Sie entsprechend behandeln. Von daher sollten Sie den Behandlungsausweis bei Arztbesuchen und anderen medizinischen Behandlungen vorlegen. Dadurch kann eine korrekte Abrechnung gemäß den Bestimmungen des Basistarifs erfolgen.

Hinweise für Ihr Gespräch in der Arztpraxis

Es kann vorkommen, dass (Zahn)Arztpraxen trotzdem nicht vollumfänglich über die Abrechnungsmöglichkeiten im Basistarif informiert sind und es Gesprächsbedarf gibt. Dafür stellt der PKV-Verband ein zusätzliches Informationsblatt zur Verfügung, das Sie Ihrer Arztpraxis vorlegen können. Die Medizinische Fachangestellte oder die Ärztin bzw. der Arzt kann sich damit einen schnellen Überblick über die Therapie- und Vergütungsmöglichkeiten verschaffen.

Das Infoblatt steht als PDF zur Verfügung und ist wie folgt aufgebaut:

Informationen zum Basistarif für Ihre Arztpraxis

Der Basistarif hat eine soziale Schutzfunktion. Die Leistungen sind vom Gesetzgeber definiert und mit den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar. Die Private Krankenversicherung (PKV) ist gesetzlich verpflichtet, diesen Tarif anzubieten. Die Vergütungssätze sind geringer als bei anderen PKV-Tarifen. 

Die Vergütung für die im Basistarif versicherten Leistungen wurde aufgrund gesetzlicher Vorgaben im Einvernehmen zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie den Kostenträgern der Beihilfe für die Gebührenordnung für Ärzte geregelt (gemäß § 75 Abs. 3b SGB V):

▪ 1,2-facher Gebührensatz für Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)

▪ 1,0-facher Gebührensatz für GOÄ-Kapitel A, E, O (technische Leistungen) 

▪ 0,9-facher Gebührensatz für GOÄ-Kapitel M und GOÄ-Nr. 437 (Laborleistungen)

Für im Basistarif versicherte Leistungen, die nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zu vergüten sind, darf bis zum 2,0-fachen des Gebührensatzes der GOZ berechnet werden (§ 75 Abs. 3a SGB V).

Eine Direktabrechnung zwischen (Zahn)Arztpraxis und Versicherungsunternehmen ist möglich. Grundlagen hierbei sind die im Basistarif versicherten Leistungen und die oben genannten Gebührensätze.

Wie bei gesetzlich Versicherten haben die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sowie die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZV) den Auftrag, die ärztliche Versorgung von Basistarif-Versicherten sicherzustellen (gemäß § 75 SGB V). 

Hinweis: Die Versicherten sind verpflichtet, vor Behandlungsbeginn den Ausweis über die Versicherung im Basistarif vorzulegen.

Hier können Sie sich das Informationsblatt zum Basistarif zur Vorlage in Ihrer Arztpraxis herunterladen:

Wenn Ihre behandelnde Ärztin oder Ihr behandelnder Arzt Sie zu den niedrigeren Gebührensätzen nicht behandeln möchte, können Sie sich im Vorfeld auf höhere Gebührensätze einigen. Die Mehrkosten müssen Sie dann allerdings selbst tragen.

Grundsätzlich ist zwar gesetzlich verankert, dass die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen eine ärztliche Versorgung von Basistarifversicherten sicherstellen müssen, allerdings schließt das keine Behandlungsverpflichtung einzelner Arztpraxen mit ein, außer im akuten Notfall. Daher kann es vorkommen, dass eine Ärztin oder ein Arzt eine Behandlung von Versicherten im Basistarif ablehnt.

Mit der Arztsuche der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) können Sie eine Arztpraxis in Ihrer Nähe finden.

Ist der Basistarif immer das Mittel der Wahl?

Was viele nicht wissen:

Bei Eintritt von Hilfebedürftigkeit nach dem Sozialgesetzbuch müssen Sie nicht zwangsläufig in den Basistarif wechseln. Auch in Ihrem bisherigen Tarif oder im Standardtarif können Sie einen staatlichen Zuschuss zu Ihren Versicherungsbeiträgen bekommen. Mehr Informationen dazu stellt die Bundesagentur für Arbeit in einem Merkblatt zur Verfügung.

Eher nicht. Auch nicht für Rentner, denn wenn Sie schon viele Jahre privat krankenversichert sind und sich bereits im Rentenalter befinden, kann der Standardtarif die bessere Wahl für Sie sein. Der Versicherungsschutz hierbei ist mit dem der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar, wobei (Zahn-)Ärzte und Ärztinnen deutlich größere Therapiefreiheiten haben als bei gesetzlich Versicherten und bei Versicherten im Basistarif. Der Beitrag in diesem Tarif ist für langjährig Versicherte oft besonders niedrig und lag im Jahr 2022 durchschnittlich bei 390 Euro im Monat.

Der Basistarif eignet sich auch nicht, wenn Sie Ihren Beitrag reduzieren möchten. Für diesen Fall empfehlen wir Ihnen, sich mit Ihrem Versicherungsunternehmen in Verbindung zu setzen und sich über Tarifalternativen zu informieren. Die Tarifwechsel-Leitlinien der PKV sorgen dafür, dass Sie jederzeit Ihre versicherten Leistungen anpassen oder in einen anderen Tarif wechseln können.

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