Physiotherapeut, Logopäde & Co.

Heilmittel spielen eine wichtige Rolle bei der medizinischen Behandlung und sind Teil jedes PKV-Tarifs.

Die Bezeichnung Heilmittelerbringer dürfte den wenigsten Menschen geläufig sein – obwohl die meisten Erwachsenen sicher bereits für sich oder ihre Kinder Heilmittel benötigt haben. Denn Heilmittel unterstützen häufig die Heilung, Rehabilitation und auch Prävention.

Was sind Heilmittel?

Unter dem Begriff Heilmittel versteht man eine Reihe von Anwendungen und Behandlungen, die in der Regel ärztlich verordnet sind und von Angehörigen anderer Heilberufsgruppen durchgeführt werden.

Zu den Heilmitteln gehören:

Physiotherapie
Zur Physiotherapie gehören verschiedene Behandlungsarten wie Krankengymnastik, Massagen, Wärme- und Kältebehandlung, medizinische Bäder und andere.

Logopädie
Die Logopädie lässt sich in drei Bereiche untergliedern:

  • Stimmtherapie (Belastbarkeit der Stimme)
  • Sprechtherapie (Redeflussstörungen wie Stottern oder z. B. nach einem Schlaganfall)
  • Sprachtherapie (beispielsweise Verbesserung der Lautbildung oder des Sprachverständnisses)

Podologie
Durch die medizinische Fußpflege (Podologie) werden krankhafte Schädigungen der Fußhaut oder der Zehennägel behandelt (z. B. bei Diabetes-Erkrankten).

Ergotherapie
Die Ergotherapie ist eine Beschäftigungstherapie, mit der die allgemeine Handlungsfähigkeit und Selbstständigkeit der Patientinnen und Patienten gefördert wird.

Ernährungstherapie
Ist krankheitsbedingt eine Umstellung der Essgewohnheiten notwendig, kann die Unterstützung durch eine Ernährungstherapie notwendig sein (z. B. bei Diabetes, Krebserkrankungen, bestimmten Stoffwechselerkrankungen).

Unter welchen Voraussetzungen erstattet die PKV die Kosten für Heilmittel?

Unabhängig davon, wie Ihr Krankenversicherungstarif gestaltet ist, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein, damit die PKV die Kosten für Ihre Physiotherapie, Logopädie oder andere Heilmittel übernimmt:

  • Das Heilmittel trägt dazu bei, eine bestehende Krankheit bzw. krankhafte körperliche Beeinträchtigung zu heilen oder zu lindern.
  • Sie haben eine ärztliche oder zahnärztliche Verordnung für die Physiotherapie, Logopädie, medizinische Fußpflege, Ergotherapie oder Ernährungstherapie. - Haben Sie einen Tarif mit Heilpraktiker-Leistungen, ist auch eine Verordnung durch den Heilpraktiker oder die Heilpraktikerin möglich.
  • Sie müssen von einem oder einer staatlich geprüften Angehörigen von Heilberufen behandelt werden. Für eine Physiotherapie muss z. B. die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Physiotherapeutin/Physiotherapeut bzw. Masseurin/Masseurin erteilt sein (siehe MPhG - Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie). Auch Ärztinnen und Ärzte können übrigens physikalisch-medizinische Leistungen wie Krankengymnastik, Lichttherapie und Massagen erbringen.

Patientensicherheit und Behandlungserfolg

Privatversicherte sollen eine geeignete Heilmittel-Behandlung durch qualifizierte Therapeutinnen und Therapeuten erfahren. Formale Bedingungen wie Kassenzulassung und Praxisgröße gibt es nicht.

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es bei der Behandlung von Privatversicherten für Heilmittelerbringer und Heilmittelerbringerinnen grundsätzlich keine Vorgaben hinsichtlich

  • Zulassung: Die Therapeutinnen und Therapeuten müssen weder für die Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen sein, noch gibt es eine spezielle Zulassung für die Behandlung privat Versicherter. (Sie müssen aber eine qualifizierte, staatlich anerkannte Ausbildung haben.)
  • Verordnung des Heilmittels: Es gibt in der privaten Krankenversicherung kein einheitliches Verordnungsformular für Heilmittel. Die Verordnung von Heilmitteln ist an keine bestimmte Form gebunden.
  • Praxissitz: Für die Behandlung von Privatversicherten gibt es keine räumlichen Vorgaben. Die Heilmittelmaßnahme muss auch nicht in eigenen Praxisräumen erfolgen.
  • Behandlungsfristen: Für privat Krankenversicherte sind keine Fristen festgelegt, wann nach einer ärztlichen Verordnung von Heilmitteln die Behandlung beginnen muss. Das betrifft auch den Zeitrahmen, innerhalb dessen die Behandlungstermine stattfinden, sowie die Dauer notwendiger Unterbrechungen der Behandlung.
  • Behandlungsdauer: Wie viele Behandlungstermine Sie aufgrund einer Heilmittel-Verordnung wahrnehmen, entscheidet sich allein danach, was medizinisch notwendig ist. Es gibt weder Mindest- noch Höchstmengen je Verordnung.

Für welche Heilmittel zahlt die private Krankenversicherung?

Welche Heilmittel Ihre PKV im Einzelnen erstattet, hängt von Ihrem Versicherungstarif ab. Einen Heilmittelkatalog für die gesamte private Krankenversicherung gibt es nicht.

Viele Krankenversicherer verweisen in ihren Tarifbedingungen auf die Bundesbeihilfeverordnung. Auch wenn Sie keine Beihilfe erhalten, gelten die Regelungen der Verordnung, welche Leistungen bei Physiotherapie, Ergotherapie etc. erstattet werden. Andere PKV-Unternehmen haben eigene Heilmittelverzeichnisse, die wiederum zum Teil mit der Bundesbeihilfeverordnung übereinstimmen.

Wenn Sie sichergehen möchten, dass die gewünschte Maßnahme beim Podologen, der Physiotherapeutin oder einem anderen Heilmittelerbringer von Ihrem privaten Krankenversicherungsschutz gedeckt ist, sollten Sie Ihre Tarifunterlagen prüfen oder direkt bei Ihrer PKV nachfragen.

In welcher Höhe übernimmt die PKV die Kosten für Heilmittel?

Für die Abrechnung von Heilmitteln bei Privatversicherten gibt es kein allgemeingültiges Gebührenverzeichnis. Deshalb weiß Ihre Physiotherapeutin, Ergotherapeutin oder Ihr Ernährungsberater nicht, welche Kosten Ihre PKV erstattet. Die Heilmittelerbringerinnen und -erbringer können ihre Preise dadurch zudem weitgehend frei festlegen. Nach dem Bürgerlichen Gesetzbuch müssen sie allerdings auf die „übliche Vergütung“ zurückgreifen. Als Orientierungswerte gelten dafür die beihilfefähigen Höchstsätze, die über den Vergütungen der gesetzlichen Krankenversicherung liegen. Sie sind in der Bundesbeihilfeverordnung festgehalten.

Da es kein einheitliches Gebührenverzeichnis gibt, können die privaten Krankenversicherungen frei entscheiden, wie sie die Kostenerstattung von Heilmitteln regeln. Grundsätzlich bieten sich dabei drei Varianten an:

  • Ihre PKV verweist auf die Bundesbeihilfeverordnung. Dabei kann sie identische Beträge oder eine prozentuale Erstattung bzw. ein Mehrfaches der beihilfefähigen Höchstsätze vorsehen.
  • Ihre PKV fügt den Tarifbedingungen ein eigenes Heilmittelverzeichnis mit Preisliste bei. Leistungen, die im Versicherungsvertrag mit Ihnen vereinbart sind, darf die private Krankenversicherung nicht einseitig ändern. Um das Verzeichnis und die Preise aber an die Kostenentwicklung und den medizinischen Fortschritt anpassen zu können, muss sie deshalb in den Versicherungsbedingungen eine entsprechende Ausnahmeregelung vorsehen.
  • Ihre PKV formuliert nur allgemein, dass Heilmittel erstattet werden. In diesem Fall übernimmt sie mindestens die Kosten im Rahmen der „üblichen Vergütung".

Innerhalb einer privaten Krankenversicherung kann die Kostenübernahme für Heilmittel auch je Tarif unterschiedlich sein. Beispielsweise kann Ihre Versicherung in Ihrem Tarif vorsehen, 80 Prozent des Preises nach dem unternehmenseigenen Verzeichnis zu zahlen. Wünschen Sie einen höheren oder niedrigeren Versicherungsschutz, können Sie Ihren Versicherer nach Tarifalternativen fragen.