Was muss ich bei einer Analogabrechnung beachten?

Ärztinnen und Ärzte berechnen ihre Leistungen nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte), die zuletzt in den 1990er Jahren überarbeitet wurde. Aufgrund des medizinischen Fortschritts können Sie deshalb heute in einer Arztpraxis viele Leistungen erhalten, die nicht im Gebührenverzeichnis der GOÄ abgebildet sind. Dazu zählen so häufige Untersuchungen wie die Hautkrebsfrüherkennung, aber auch modernere Methoden wie die extrakorporale Stoßwellentherapie bei Schmerzen aufgrund eines Fersensporns. In solchen Fällen kann eine sogenannte Analogabrechnung erstellt werden. Dabei werden die erbrachten Leistungen mit den Gebührenziffern vergleichbarer Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis abgerechnet. Dies bedeutet aber nicht, dass Ihre gesamte Behandlung analog abgerechnet wird: Die Leistungen, die in der GOÄ abgebildet sind, werden auch normal nach GOÄ abgerechnet. 

• Mehr zum Thema Arztrechnungen

Für eine Analogabrechnung nach einer ärztlichen Behandlung oder einer Zahnbehandlung müssen verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein. Geregelt ist dies in der GOÄ (§ 6 Abs. 2) und in der GOZ (§ 6 Abs. 1). Es gelten die folgenden Bedingungen:

• Die erbrachte ärztliche Leistung darf in keiner Form in der GOÄ oder GOZ enthalten sein.
• Sie muss nach Art, Kosten- und Zeitaufwand der Leistung gleichwertig sein, die für die Rechnung herangezogen wird. 
• Es muss sich um eine selbstständige Leistung mit eigenständiger medizinischer Indikation handeln. Das bedeutet: Die medizinische Maßnahme oder Behandlung ist notwendig, weil sie für sich allein genommen einen medizinischen Nutzen hat. Die analog abgerechnete Leistung muss also unabhängig von anderen Faktoren oder Behandlungen durchgeführt werden. Sie dient direkt dazu, eine bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigung oder Krankheit zu behandeln oder zu verbessern. Unselbstständige Teilschritte einer Leistung, neue Ausführungsarten ein und derselben Leistung und Ähnliches können deshalb nicht analog abgerechnet werden.

Ihre Ärztinnen und Ärzte müssen sich zudem an folgende formale Vorgaben bei der Rechnungstellung mit einer Analogabrechnung halten: Sie müssen die analoge Leistung verständlich beschreiben, mit der Nummer und Bezeichnung der gleichwertigen Leistung aus dem Gebührenverzeichnis versehen sowie einen Hinweis „entsprechend“, „analog“ oder „A“ einfügen. 

Darüber hinaus müssen auch bei einer Analogabrechnung alle Rechnungsvorgaben der GOÄ eingehalten werden, etwa die Angabe des Betrages sowie des verwendeten Steigerungssatzes. 

• Arztrechnung: Vorgaben, Aufbau & Prüfung der Rechnung

Sofern die oben genannten Bedingungen eingehalten werden, sind analoge Abrechnungen genauso erstattungsfähig wie die Abrechnung von Leistungen aus dem Gebührenverzeichnis der GOÄ. Zwischen Ärztinnen und Ärzten einerseits und der PKV andererseits kann es aber zu Meinungsverschiedenheiten darüber kommen, ob die Bedingungen im konkreten Fall tatsächlich erfüllt sind. Die Frage ist, ob die Leistung tatsächlich nicht in der GOÄ abgebildet, ob sie selbstständig und gleichwertig mit der herangezogenen Leistung ist.

Der PKV-Verband prüft fortlaufend praxisrelevante Analogabrechnungen dahingehend, inwieweit sie anwendbar sind. Die Ergebnisse werden in einer stetig aktualisierten Kommentierung zur GOÄ und einer entsprechenden Kommentierung zur GOZ veröffentlicht.

Seit 2013 gibt es für den Bereich der Zahnheilkunde das sogenannte Beratungsforum für Gebührenordnungsfragen von Bundeszahnärztekammer sowie PKV-Verband und Beihilfestellen von Bund und Ländern. Das Beratungsforum hat es sich zum Ziel gesetzt, Einvernehmen zu gebührenrechtlichen Auslegungsfragen zu erzielen und damit Streitigkeiten zwischen (Zahn-)Ärzteschaft und Kostenträgern zu verringern. Rechtlich gesehen sind die Beschlüsse zwar nicht verbindlich, sie genießen allerdings auf beiden Seiten eine hohe Akzeptanz. 

Darüber hinaus haben PKV, Beihilfe und Ärzteschaft verschiedene Abrechnungsempfehlungen vereinbart (Beispiel: Videosprechstunde), um eine angemessene Vergütung für neue Behandlungsmethoden zu sichern. Hier greifen sie auch auf Analogziffern zurück.

• Übersicht über die Abrechnungsempfehlungen 

Rechtliche Bedeutung der Kommentierungen und Empfehlungen

Die Kommentierungen der PKV zu GOÄ und GOZ und ebenso Abrechnungsempfehlungen der (Zahn)Ärzteschaft sind lediglich Meinungsäußerungen. Das Gleiche gilt für die Beschlüsse des Beratungsforums sowie die gemeinsamen Abrechnungsempfehlungen von PKV, Beihilfe und Ärzteschaft. Letztlich haben nur (Bundes-)Gerichte die Kompetenz, die Gebührenordnungen rechtsverbindlich auszulegen.

Die Bundesärztekammer und der PKV-Verband arbeiten derzeit an einer Neufassung der GOÄ, um auch neue medizinische Entwicklungen und Behandlungen angemessen zu vergüten. Mit der neuen Gebührenordnung wären Analogabrechnungen nicht mehr notwendig. Da es sich bei der GOÄ um eine Rechtsverordnung handelt, ist für die Umsetzung des Vorhabens das Bundesministerium für Gesundheit zuständig.

Wenn Sie eine Analogabrechnung erhalten, können Sie die Analogziffer über die Suchfunktion in der Kommentierung zur GOÄ oder in der Kommentierung zur GOZ nachprüfen. Sieht der Kommentar die Analogabrechnung negativ oder finden Sie die Ziffer in der Kommentierung nicht, haben Sie verschiedene Möglichkeiten. Sie können:

• die Rechnung trotzdem begleichen und eine mögliche Differenz zwischen Rechnungsbetrag und Kostenerstattung durch Ihre PKV selbst tragen. 
• Ihren Arzt oder Ärztin darauf ansprechen und um eine geänderte Rechnung oder zumindest ausführlichere Begründung bitten.
• die Rechnung vor der Begleichung an Ihre PKV weiterleiten. Möglicherweise schätzt die PKV die Abrechnung anders ein als die Kommentierung und erstattet die Kosten. Anderenfalls kann Ihre PKV Ihnen fachliche Argumente liefern, die Sie gegenüber Ihrem Arzt oder Ärztin anbringen können, um zu einer gemeinsamen Lösung bzw. einer Anpassung der Rechnung zu gelangen.

Außerdem können Sie die abgerechneten Leistungen in die GOÄ-Prüfsoftware eingeben. Zwar können Sie dort nicht nachvollziehen, ob eine Analogabrechnung zulässig ist. Sie können aber die Einhaltung der formalen Vorgaben der GOÄ prüfen lassen, indem Sie bei den verwendeten Gebührenziffern „A“ oder „a“ (je nach Angabe auf Ihrer Rechnung) weglassen. Die für die GOÄ-Leistung geltenden Bedingungen sind nämlich auch bei der tatsächlich erbrachten Leistung zu berücksichtigen. Darf die ursprüngliche Leistung beispielsweise nur mit dem 1,8-fachen Satz abgerechnet werden oder gibt es anderweitige Einschränkungen, gelten diese auch bei der Analogabrechnung.