Grauer Star: Abrechnung der Laser-OP bei Privatpatienten

Die meisten Menschen in Deutschland leiden im Alter an Grauem Star, einer Linsentrübung. Ihre Sehkraft wird deutlich schwächer und sie sehen ihre Umgebung schließlich wie durch einen Nebel oder Schleier. Das Gute ist: Der Graue Star (fachsprachlich: Katarakt) lässt sich durch eine Operation problemlos behandeln. Die PKV übernimmt grundsätzlich die Kosten für den Eingriff.

Stellt Ihr Augenarzt oder Ihre Augenärztin bei Ihnen einen Grauen Star fest, müssen Sie nicht zwangsläufig sofort operiert werden. Ausschlaggebend ist, wie weit die Trübung Ihrer Augenlinse(n) fortgeschritten ist. Zunächst können eine stärkere Brille und weitere Maßnahmen helfen. Die Erkrankung wird dadurch aber nicht aufgehalten. Der Graue Star (Katarakt) schreitet voran, sodass früher oder später eine Operation notwendig wird. Vertrauen Sie auf die ärztliche Einschätzung, wie Sie vorgehen können und wann der Eingriff erfolgen sollte.

Die Katarakt-OP erfolgt meistens ambulant und ist ein Routineeingriff. Dabei wird Ihnen der Linsenkern entfernt und eine Kunstlinse ins Auge eingesetzt. Das etablierte Standardverfahren ist die konventionelle Phakoemulsifikation. Dabei macht der Arzt oder die Ärztin einen winzigen, wenige Millimeter langen Schnitt in die Hornhaut. Mittels Ultraschall wird der Linsenkern zerkleinert, die Bruchstücke werden abgesaugt. Im letzten Schritt wird Ihnen eine Kunstlinse eingesetzt. Dies kann eine Standardlinse für die Fernsicht sein oder eine spezielle Linse, die zum Beispiel eine Weitsichtigkeit oder auch Hornhautkrümmung ausgleicht.

Die Laser-OP ist ein alternatives technisches Verfahren. Die Ärztinnen und Ärzte setzen den Femtosekundenlaser bei der Katarakt-OP für den Schnitt in die Hornhaut ein und um die Linse zu zerkleinern. Laut dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat das Laserverfahren gegenüber dem konventionellen Verfahren weder Vor- noch Nachteile.

Vor Ihrer Operation wegen eines Grauen Stars sollten Sie folgende Fragen mit der Augenarztpraxis klären:

• Erfolgt die Operation konventionell manuell oder mittels Laser?
• Welche Linse wird Ihnen empfohlen – und warum?
• Wie wird die Abrechnung der operativen Leistung aussehen? Insbesondere bei Einsatz des Femtosekundenlasers sollten Sie einen Kostenvoranschlag einfordern. Denn in der Vergangenheit gab es häufig überhöhte Abrechnungen der Laser-OP.

Ihre PKV erstattet die Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen. Dazu zählt grundsätzlich auch eine Operation wegen Grauen Stars. Entscheiden Sie sich für die Katarakt-OP mittels Laser, sollten Sie Ihrer PKV vorab den Kostenvoranschlag der Augenarztpraxis übermitteln. Insbesondere, wenn Analogziffern aufgeführt sind, gilt es aufmerksam zu sein. Klären Sie, in welchem Rahmen Ihre PKV die Kosten übernimmt. Das betrifft nicht nur die Laser-OP, sondern auch die Linsen. Je nachdem, welchen Tarif Sie haben, werden nicht zwingend alle Linsentypen erstattet. Sie sollten wissen, welche Kosten Sie möglicherweise selbst tragen müssen. So können Sie eine gute Entscheidung treffen, welche Behandlungsmethode und welche Linse Sie erhalten.

Die operative Behandlung eines Grauen Stars wird wie andere ärztliche Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Das sind die wichtigsten Positionen auf der Rechnung:

• Für die Durchführung der Katarakt-OP gibt es die GOÄ-Nr. 1375: „Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars oder Linsenkernverflüssigung, mit Implantation einer intraokularen Linse“. Der einfache Gebührensatz beträgt 204,01 Euro. Meistens berechnen Augenarztpraxen aber den Gebührenhöchstsatz und damit den 3,5-fachen Satz. Pro Auge zahlen Sie dann 714 Euro. Ein höherer Gebührensatz ist nur mit vorheriger Honorarvereinbarung möglich. 
• Bei einer ambulanten Operation ist zusätzlich ein OP-Zuschlag nach GOÄ-Nr. möglich. Hier ist nur der einfache Gebührensatz zulässig. Sie zahlen deshalb als OP-Zuschlag 128,23 Euro und keinesfalls mehr.
• Die Augenarztpraxis stellt Ihnen zusätzlich die eingesetzten Linsen als Auslagen in Rechnung.
• Für eine Katarakt-OP mit Laser kann zudem ein Laserzuschlag erhoben werden: GOÄ-Nr. 441 in Höhe von 67,49 Euro. Eine Extragebühr „Intraoperative Strahlenbehandlung“ ist hingegen nicht zulässig.

Finden Sie auf Ihrer Augenarztrechnung Positionen, die mit einem „A“ oder „analog“ versehen sind, sollten Sie in Rücksprache mit Ihrer PKV gehen. Diese kann die Rechnung darauf prüfen, ob sie korrekt nach GOÄ und der geltenden Rechtsprechung erfolgt ist. Begleichen Sie die Rechnung erst im Anschluss oder zunächst nur die unstrittigen Positionen unter Verweis auf eine noch ausstehende Prüfung. So vermeiden Sie, dass Sie im Zweifel einen höheren Eigenanteil tragen müssen oder nachträglich in Auseinandersetzung mit der Arztpraxis gehen müssen. Probleme mit der Rechnungsstellung von Katarakt-OPs dürften zwar in der Regel der Vergangenheit angehören, können aber in Einzelfällen nicht ausgeschlossen werden.

• Der Einsatz eines Lasers bei einer Katarakt-OP ist nicht konkret in der GOÄ abgebildet. Die Gebührenordnung enthält nur den allgemeinen „Zuschlag, Laser“ nach GOÄ-Nr. 441. Ein Teil der Ärzteschaft stritt mit der PKV darüber, ob dieser Zuschlag ausreichend sei. Hintergrund ist, dass die GOÄ veraltet ist und der Femtosekundenlaser erstmals Jahre nach ihrer letzten Novellierung für die Katarakt-OP genutzt wurde. Warum sich die PKV für eine neue GOÄ einsetzt

Viele Augenärztinnen und Augenärzte sahen die Laser-OP bei Grauem Star als neue Behandlungsmethode an, die nicht in der GOÄ geregelt sei. Sie lehnten den Laserzuschlag nach GOÄ-Nr. 441 als unpassend ab und wendeten stattdessen eine Analogabrechnung an: die Gebührennummer „Intraoperative Strahlenbehandlung“ (GOÄ-Nr. 5855 analog). Damit erhöhte sich die Vergütung im Schnitt um fast 1.500 Euro pro Auge.

Höchstrichterliche Urteile bestätigten die Position der PKV bei der Katarakt-OP

Im Jahr 2021 entschied der Bundesgerichtshof (BGH): Bei der Katarakt-OP kann ein Laserzuschlag erhoben werden, nicht aber eine Extra-Gebühr „Intraoperative Strahlenbehandlung“. Ärztinnen und Ärzte sind berufsrechtlich verpflichtet, sich an die Rechtsprechung des BGH zu halten.

Warum ist eine Analog-Abrechnung der Laserbehandlung unzulässig?

Der Femtosekundenlaser ist tatsächlich nicht ausdrücklich in der GOÄ aufgeführt. Damit käme grundsätzlich eine Analogabrechnung in Betracht. Allerdings hat der Gesetzgeber festgelegt, dass für eine Analogabrechnung bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein müssen (§ 6 Abs. 2 GOÄ): „Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“

Der BGH hat mit seinen Urteilen 2021 bestätigt: Die Femtosekundenlaserbehandlung ist keine selbstständige Leistung, sondern lediglich eine Vorbehandlung zur Katarakt-Operation. Um eine selbstständige Leistung handelt es sich nur, wenn dafür eine „eigenständige medizinische Indikation“ vorliegt. Das ist beim Einsatz des Femtosekundenlasers nicht der Fall. Die Indikation für die Katarakt-Operation lautet "Grauer Star". Welche Technik zum Erreichen des Operationsziels verwendet wird, ist nach der GOÄ unerheblich. Bereits nach einer früheren Rechtsprechung des BGH ist es auch nicht von Bedeutung, ob eine neue Behandlungsmethode schonender ist als die übliche.