PKV-Leistungen bei künstlicher Befruchtung: Das ist wichtig

Kinderlosigkeit ist keine Krankheit, wohl aber die organische Ursache für Kinderlosigkeit, die Infertilität. Deshalb kann eine künstliche Befruchtung, zum Beispiel In-vitro-Fertilisation oder Insemination, als medizinisch notwendige Heilbehandlung gelten und gehört grundsätzlich zum gesetzlichen wie auch privaten Krankenversicherungsschutz. Das bezieht sich allerdings nicht auf alle theoretisch möglichen Behandlungsmethoden und auf jeden Versuch.

In der Privaten Krankenversicherung (PKV) gilt bei der künstlichen Befruchtung das Verursacherprinzip. Das bedeutet: Ihre PKV erstattet dann die Kosten einer künstlichen Befruchtung, wenn Sie aufgrund einer organisch bedingten Unfruchtbarkeit Ihre Kinderlosigkeit verursachen. In diesem Fall übernimmt Ihre Versicherung das Gesamtpaket der Kosten – also auch die Kosten, die bei Ihrem Partner oder Ihrer Partnerin entstehen. 

In der Regel spielt Ihr Familienstand keine Rolle. Die meisten PKV-Unternehmen erstatten die Kosten für eine künstliche Befruchtung auch dann, wenn Sie unverheiratet sind.

Viele Tarife der PKV sehen eine volle Kostenübernahme für künstliche Befruchtung vor, so dass für Sie keine Eigenanteile anfallen. Voraussetzung dafür ist, dass ordnungsgemäß entsprechend den Vorgaben der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet wird. Statt einer vollen Kostenübernahme ist aber auch möglich, dass in Ihrem Tarif eine prozentuale Erstattung der Kosten gilt. Um mögliche Eigenkosten besser einschätzen zu können, bietet es sich an, im Zweifel vorab die private Krankenversicherung zu kontaktieren.

Anders als in der GKV gibt es in der PKV grundsätzlich keine verbindlichen Altersgrenzen und keine Höchstzahl an Versuchen für die künstliche Befruchtung. Allerdings ist dies tarifabhängig, d. h. in den Versicherungsbedingungen können konkretisierende Regelungen getroffen werden. 

Hinsichtlich der Anzahl an Behandlungsversuchen hat der Bundesgerichtshof (BGH) mehrfach entschieden: Privatversicherte können mit Rücksicht auf die Interessen der Versichertengemeinschaft nicht verlangen, so viele Versuche durchführen zu dürfen, bis die Schwangerschaft tatsächlich herbeigeführt worden ist. Das Merkmal der Notwendigkeit einer Heilbehandlung kann nur erfüllt sein, wenn eine ausreichende Erfolgsaussicht gegeben ist. Hierbei sind die individuellen Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen. Eine ungewöhnliche Häufung erfolgloser Behandlungszyklen wirkt sich nach der Rechtsprechung des BGH zwangsläufig negativ auf die individuelle Erfolgsprognose für weitere Behandlungen aus.

Die starre 40-Jahre-Höchstgrenze für Frauen in der GKV gilt nicht in der PKV. Hier muss nach der Rechtsprechung des BGH lediglich nachgewiesen sein, dass die Erfolgswahrscheinlichkeit für die Herbeiführung einer Schwangerschaft bei mindestens 15 Prozent liegt. Dies kann auch bei Frauen gegeben sein, die das 40. Lebensjahr überschritten haben.

Wenn Ihr (Ehe-)Partner oder Ihre (Ehe-)Partnerin gesetzlich versichert ist, erstattet Ihre PKV dann die Kosten, wenn die Ursache für Ihre ungewollte Kinderlosigkeit bei Ihnen liegt. Es wird empfohlen, dass Ihr gesetzlich versicherter Ehemann bzw. Ihre Ehefrau zunächst die möglichen Leistungsansprüche gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse geltend macht. Verbleibende Kosten werden im tariflichen Rahmen von Ihrer PKV übernommen. Dies gilt auch dann, wenn die GKV nicht leistet, z.B. weil Sie nicht verheiratet sind.

Schwieriger ist die Frage der Kostenübernahme, falls die Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit ausschließlich bei Ihrem gesetzlich versicherten Partner bzw. Partnerin liegt. Als Ehepaar haben Sie grundsätzlich einen Anspruch gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse, aber nur für das Kassenmitglied und nicht gegenüber Ihrer PKV. In diesem Fall sollten Sie sich an die gesetzliche Kasse wie auch an Ihre PKV wenden, um zu klären, ob und in welchem Maße die einzelnen Behandlungen bezahlt werden. Zudem können Sie prüfen, ob Sie einen Zuschuss von Ihrem Bundesland erhalten.

Bei einer Kryokonservierung werden Ei-, Samenzellen oder Keimzellgewebe eingefroren, um eine spätere künstliche Befruchtung zu ermöglichen. Voraussetzung ist, dass die Kryokonservierung wegen einer Erkrankung und deren Behandlung mit einer keimzellschädigenden Therapie medizinisch notwendig ist. In diesen Fällen übernehmen die privaten Krankenversicherungen in der Regel die Kosten für die Kryokonservierung. Um sicherzugehen, dass Sie keine unerwarteten Kosten tragen müssen, sollten Sie vorab einen Antrag auf Kostenübernahme stellen.

Grundsätzlich erstreckt sich der private Krankenversicherungsschutz auf Heilbehandlungen auch außerhalb Deutschlands – in Europa zeitlich unbegrenzt, weltweit in der Regel bis zu drei Monate. Allerdings gilt: Die PKV erstattet keine Kosten für Behandlungsmethoden, die im Ausland zulässig, in Deutschland aber gesetzlich verboten und strafbewehrt sind. Das gilt zum Beispiel nach dem Embryonenschutzgesetz für die Eizellspende. Dieses Rechtsverständnis der PKV wurde durch Rechtsprechung des BGH bestätigt. Zudem kann in den Tarifbedingungen eine Kostenerstattung ausschließlich bei Behandlung in Deutschland vorgesehen sein.