Konflikte einvernehmlich lösen: Der PKV-Ombudsmann spricht über Schwerpunkte seiner Arbeit

Es gibt nicht das „eine“, dominierende Thema. Die Eingaben der Versicherten betreffen Themen querbeet. Unsere Spitzenreiter sind Fragen zu Leistungsabrechnungen mit Blick auf die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung sowie Abrechnungsfragen. Was mir zudem auffällt: Es gibt immer wieder Fälle, bei denen Versicherte wegen bereits eingetretener Erkrankungen oder anstehenden Zahnersatzes für absehbare ärztliche oder zahnärztliche Behandlung einen Versicherungsvertrag abschließen wollen. Dabei kommt es vor, dass sie ihre bereits bestehenden gesundheitlichen Probleme nicht oder nur zum Teil offenlegen. Das kann für sie, wenn sie Rechnungen der Ärzte oder Zahnärzte beim Versicherer einreichen, zum Problem werden und letztlich auf dem Tisch des PKV-Ombudsmanns landen.

Ein Grund könnte sein, dass Versicherte vermehrt mit KI arbeiten und von Chatbots auch auf den PKV-Ombudsmann sowie die Möglichkeit des Schlichtungsverfahrens hingewiesen werden. Dass der Anstieg der Fallzahlen auf ein restriktiveres Verhalten der Versicherungsunternehmen bei der Erstattung von Aufwendungen für Krankheitskosten zurückzuführen ist, ist dagegen nicht erkennbar.

Sie müssen sich zunächst an ihr Versicherungsunternehmen halten und versuchen, bestehende Probleme oder Meinungsverschiedenheiten mit diesem zu besprechen und zu lösen. Erst wenn dieser Kontakt nicht zum Erfolg führt, ist der Weg zum PKV-Ombudsmann eröffnet. Näheres zum Verfahren finden Versicherte auf der Website des PKV-Ombudsmanns.

Die Versicherten können sich schriftlich per Post oder auch über die Internetseite des PKV-Ombudsmanns an die Schlichtungsstelle wenden. Wie auch immer sie sich beim Ombudsmann melden, müssen sie ihr Problem schildern, möglichst konkret und bspw. mit Angabe der einschlägigen Rechnungen und Unterlagen. Die Geschäftsstelle gibt sodann dem Versicherer Gelegenheit zur Stellungnahme. Die Schlichtungsstelle verschafft sich eine Übersicht über den Sachverhalt und klärt anhand der schriftlichen Unterlagen den Sach- und Streitstand. Das Verfahren des PKV-Ombudsmanns ermöglicht es mir jedoch nicht, selbst weitere Beweise zu erheben. Die Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens oder eine Vernehmung von Zeugen kommt im kostenlosen Schlichtungsverfahren nicht in Betracht. Derartige Beweiserhebungen sind nur den Zivilgerichten möglich, falls es nach Abschluss des Schlichtungsverfahrens zu einem Prozess kommt. Im Schlichtungsverfahren müssen sich die Versicherten nicht durch Rechtsanwälte vertreten lassen. Das Verfahren ist kostenlos und insgesamt sehr niederschwellig.

Es ist das Anliegen des Ombudsmanns, Konflikte zwischen den Versicherten und ihrem Versicherer im gegenseitigen Einvernehmen zu lösen und ggf. Kompromisse zu schließen. Dies ist nicht immer möglich. Dann ist es meine Aufgabe, den Versicherten in nachvollziehbarer Weise, insbesondere in einer verständlichen Sprache, zu erläutern, weshalb sie mit ihrem Anliegen keinen Erfolg haben können oder weshalb ein Kompromiss nicht zustande kommt. Der Ombudsmann hat jedoch nicht die Möglichkeit, den Versicherer einseitig zu Leistungen zu verpflichten oder zu „verurteilen“, selbst wenn er der Meinung ist, dass der Versicherer mit seiner Ansicht falsch liegt. Das können nur Gerichte.

Wenn es zwischen GKV-Versicherten und ihrer Krankenkasse zum Konflikt kommt, geht es meistens um Leistungen, die das System der GKV nicht vorsieht und von der Kasse durch einen Bescheid abgelehnt werden. Der Streit muss dann vor den Sozialgerichten ausgetragen werden und die Versicherten sind es, die den Weg zu den Gerichten beschreiten müssen. Davor schrecken viele GKV-Versicherte zurück. Das Schlichtungsverfahren beim PKV-Ombudsmann spielt sich nicht vor Gericht ab und ist schon deshalb niederschwelliger.

Kein Versicherter muss die Sorge haben, dass er mit seinem Anliegen an Formalien wie Fristen oder Formvorschriften scheitert. Die Schlichtungsstelle geht auf die Versicherten ein, fragt nach, gibt Hinweise und führt die Versicherten durch das Verfahren. Am Ende des Verfahrens erhalten die Versicherten ein Schreiben, welches ihnen in einfacher und klarer Sprache sowie ohne das Pathos staatlicher Obrigkeit die Sach- und Rechtslage erläutert. Und nicht zuletzt: Der Ombudsmann ist gehalten, das Verfahren innerhalb von 90 Tagen nach Vorliegen aller entscheidungsrelevanten Unterlagen zum Abschluss zu bringen. Zwar kann diese Frist nicht in allen Fällen eingehalten werden, „Ausreißer“ sind aber die seltene Ausnahme und Fälle, in denen man – wie gelegentlich bei Gericht – jahrelang auf eine Entscheidung warten muss, kommen im Schlichtungsverfahren des PKV-Ombudsmanns nicht vor.

Das Amt des PKV-Ombudsmanns ist ebenso spannend und abwechslungsreich wie arbeitsintensiv. Das macht bereits ein Blick auf die Zahlen und die Vielgestaltigkeit der Verfahren deutlich. Der jährlich erscheinende Tätigkeitsbericht des PKV-Ombudsmanns gibt hier einen sehr guten Einblick und verschafft dem Leser einen guten Überblick über dessen Arbeit. Der PKV-Ombudsmann ist jedoch kein „Einzelkämpfer“. Er arbeitet mit und in einem hoch motivierten sowie engagierten Team von hervorragenden Juristen und Sachbearbeitern, die ihn in seiner Arbeit unterstützen. Und was die Materie der privaten Krankenversicherung angeht, wird mir als PKV-Ombudsmann sehr deutlich, dass die PKV aufgrund ihrer Struktur und Finanzierung dem Nachhaltigkeitsgedanken verpflichtet und damit ein vorbildliches Beispiel für generationengerechte Vorsorge ist.