PKV-Schlichtungsstelle konnte 2025 viele Problemfälle lösen
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Wenn es zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung eine Streitfrage gibt, die sich im direkten Kontakt im nicht klären lässt, können Sie sich kostenlos an den Ombudsmann der Private Kranken- und Pflegeversicherung (PKV-Ombudsmann) wenden. Die unabhängige Schlichtungsstelle prüft den Sachverhalt mit dem Ziel einer außergerichtlichen Lösung. Ist eine Einigung nicht möglich, steht Ihnen weiterhin der Rechtsweg frei. Die Verjährung von Ansprüchen wird durch das Ombudsmannverfahren vorübergehend ausgesetzt.
In ihrem jährlichen Tätigkeitsbericht veröffentlicht die Schlichtungsstelle Zahlen zum Beschwerdeaufkommen. Zudem veranschaulicht sie ihre Arbeit mit prägnanten Beispielen.
Rund ein Drittel der Streitfälle wurde 2025 erfolgreich geschlichtet
Im Jahr 2025 hat der PKV-Ombudsmann 9.755 Schlichtungsanträge erhalten, zu 7.944 Anträgen hat er ein Schlichtungsverfahren eingeleitet. 64 Prozent der angenommenen Schlichtungsanträge betrafen die Krankheitskostenvollversicherung, 23 Prozent die Zusatzversicherung und 13 Prozent die Pflegepflichtversicherung. Aufgrund seines Statuts musste der PKV-Ombudsmann 1.811 Anträge ablehnen. Der Grund lag meistens darin, dass der Streitfall nicht die private Kranken- oder Pflegeversicherung betraf. Zudem hatte sich mehr als ein Drittel der abgelehnten Antragsteller zuvor nicht zur Klärung des Sachverhalts an den Versicherer, sondern direkt an den Ombudsmann gewendet.
Die Beschwerdequote in der Privaten Krankenversicherung ist niedrig. 2025 lag sie bei nur knapp 0,02 Prozent bezogen auf fast 50 Millionen private Krankenvoll-, Pflege- und Zusatzversicherungen. Im selben Zeitraum wurden nach ersten Schätzungen etwa 75 Millionen Rechnungen erstattet.
Insgesamt konnte der PKV-Ombudsmann 2025 5.435 Schlichtungsverfahren abschließen. In 1.797 Fällen (33 Prozent) konnte eine Einigung zwischen den PKV-Unternehmen und den Versicherten erzielt werden, bei 235 Schlichtungsverfahren erreichte der PKV-Ombudsmann einen Teilerfolg. 564 Schlichtungsverfahren wurden darüber hinaus auf Wunsch der Versicherten eingestellt. Meistens war dem eine zwischenzeitliche Klärung der Streitfrage parallel zum Ombudsmannverfahren vorausgegangen.
Für das Scheitern einer Schlichtung gibt es drei mögliche Ursachen: 1. Der PKV-Ombudsmann kommt bei seiner Prüfung zu dem Ergebnis, dass kein Anspruch auf die gewünschte Versicherungsleistung besteht. 2. Der Versicherer ist zu keinem Entgegenkommen bereit. 3. Der oder die Versicherte stimmt dem Schlichtungsvorschlag des PKV-Ombudsmanns nicht zu.
Welche Themenbereiche standen bei den Ombudsmannbeschwerden im Fokus?
Die meisten Beschwerden gingen 2024 zu den drei Themenkomplexen medizinische Notwendigkeit, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel sowie Gebührenstreitigkeiten ein. Von den 665 Schlichtungsanträgen privat Vollversicherter zur medizinischen Notwendigkeit bezogen sich fast Dreiviertel (489) auf den ambulanten Bereich (ohne Zahnbehandlung).
Was muss die PKV nach den Versicherungsbedingungen leisten?
Nach einer Brustkrebserkrankung wurde die Brustwarze einer Patientin mittels Mikropigmentation in einem Tattoo-Studio rekonstruiert. Eine plastische Rekonstruktion durch Ärzte war nicht möglich gewesen. Die PKV der Frau berief sich auf den Versicherungsvertrag: Hier sind Tätowierer nicht als Leistungserbringer vorgesehen. Der Versicherer lehnte eine vollständige Kostenerstattung deshalb ab. Allerdings erklärte er sich bereit, die Summe zu erstatten, die bei einer ärztlichen Behandlung nach GOÄ abgerechnet worden wäre.
Der PKV-Ombudsmann bestätigte rechtlich die Position des Versicherers: Leistungserbringer müssen nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Ärzte, Zahnärzte oder Heilpraktiker sein, um die Behandlungsqualität zu sichern. Zudem war eine medizinische Notwendigkeit nicht eindeutig gegeben. Der Ombudsmann empfahl dennoch, eine weitere Kostenübernahme zu prüfen, da es sich um ein spezialisiertes Tatoo-Studio mit besonderer Erfahrung handelte. Der Versicherer kam dem nach und erstattete einen zusätzlichen Betrag.
Wann ist eine spezielle Diagnostik medizinisch notwendig?
Bei einem Versicherten mit Prostatakarzinom (Prostatakrebs) empfahl der Urologe eine PSMA-PET/CT-Untersuchung zur Abklärung der Erkrankung. Die Kosten betrugen etwa 3.400 Euro. Der Versicherer lehnte die Übernahme ab – nach den medizinischen Leitlinien (S3-Leitlinien) sei die Untersuchung für diesen Patienten nicht notwendig. Der Versicherte war verunsichert, weil der Arzt die Untersuchung empfohlen hatte.
Der PKV-Ombudsmann prüfte die S3-Leitlinie zum Prostatakarzinom und bestätigte: Die Untersuchung ist besonders bei Hochrisiko-Fällen sinnvoll. Bei diesem Patienten lag jedoch ein niedrigeres Risikoprofil vor – die Ablehnung war medizinisch berechtigt. Dennoch stimmte der Versicherer einem Kompromiss zu und übernahm 30 Prozent der Kosten. Dies zeigt: Auch bei berechtigten Ablehnungen finden Versicherer und Versicherte durch den Ombudsmann zu fairen Lösungen.
Konflikte einvernehmlich lösen - Der PKV-Ombudsmann im Interview
Der frühere Richter am Bundessozialgericht Prof. Dr. Rainer Schlegel ist seit November 2024 Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Im Interview erläutert er, welche Themen die Schlichtungsstelle im Jahr 2025 beschäftigt haben und wie die Verfahren in der Regel ablaufen.
Laborkosten: Gehören sie zur stationären Behandlung?
Im Rahmen einer stationären Behandlung ließ ein Krankenhaus eine Blutuntersuchung von einem externen Labor durchführen. Der privatversicherte Patient erhielt neben einer Rechnung des Krankenhauses über die erfolgte Behandlung auch eine Rechnung vom Labor. Seine PKV lehnte die Laborkosten ab – nur die stationären Kosten würden erstattet. Der Versicherte war verwirrt: Warum sollte eine vom Krankenhaus veranlasste Untersuchung nicht zur Behandlung und zum Versicherungsschutz gehören?
Nach den Versicherungsbedingungen und weiteren rechtlichen Grundlagen trägt ein Krankenhaus die Gesamtverantwortung für die stationäre Behandlung – dazu gehören auch alle notwendigen Leistungen von Dritten wie Laboruntersuchungen. Das Krankenhaus darf diese Leistungen daher nicht separat dem Patienten in Rechnung stellen. Vielmehr hätte das Krankenhaus mit dem Labor Kontakt aufnehmen und dieses um eine Stornierung der Rechnung gegenüber dem Patienten bitten müssen. Trotz der klaren Rechtslage bat der PKV-Ombudsmann den privaten Krankenversicherer, die besondere Situation des Versicherten zu berücksichtigen, der als Notfallpatient in das Krankenhaus eingeliefert worden war. Der Versicherer erkannte dies an und erklärte sich bereit, die Laborkosten freiwillig zu erstatten – ein Beispiel für kulante Konfliktlösung zum Wohl der Versicherten.
