Darum sind die Ausgaben der PKV im Krankenhausbereich stark gestiegen

Private Krankenversicherungen müssen ihre Beiträge zum Jahr 2025 zu einem guten Teil aufgrund der stationären Leistungen erhöhen. Das ist auf verschiedene Ursachen zurückzuführen.

Oktober 2024

Behandlungskosten
Krankenhaus

Im vergangenen Jahr sind die Ausgaben der Privaten Krankenversicherung (PKV) insgesamt deutlich gestiegen. Im Krankenhausbereich fiel die Entwicklung allerdings besonders aus: Die Aufwände der PKV-Branche für stationäre Leistungen waren um 13,5 Prozent höher als 2022. Diese Steigerung lässt sich bei den öffentlichen Krankenhäusern im Wesentlichen auf drei Bereiche zurückführen: die Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen, die Vergütung der Krankenhauspflege und die Zahl der Behandlungen.

Darüber hinaus wurden 2023 die Bereiche Pädiatrie und Geburtshilfe mit 400 Mio. Euro gefördert.

Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden über Fallpauschalen, auch DRG genannt, abgerechnet. Weitere Informationen über Fallpauschalen Das DRG-Entgelt ist mit 80 Prozent der größte Entgeltposten der öffentlichen Krankenhäuser, die somatische (rein körperliche) Behandlungen durchführen. Dadurch fallen die DRG-Entgelte auch bei der PKV stark ins Gewicht.

Der Berechnung der DRG liegen die Landesbasisfallwerte zugrunde, die zwischen GKV und PKV einerseits und den 16 Landeskrankenhausgesellschaften andererseits verhandelt werden. Nach einer Erhöhung um 2,3 Prozent für 2022 wurden die Landesbasisfallwerte 2023 wesentlich stärker erhöht: um 4,4 Prozent.

Seit 2020 werden die Pflegepersonalkosten nicht mehr über die Fallpauschalen vergütet, sondern jedes Krankenhaus hat ein eigenes Pflegebudget. Das Pflegebudget unterliegt der Logik des Selbstkostendeckungsprinzips, d.h. Lohnsteigerungen beim Pflegepersonal sollen vollständig refinanziert werden.

Dieser Übergang von der Berücksichtigung in den Fallpauschalen zu den Pflegebudgets hat eine verspätete Kostensteigerung für die PKV bewirkt:

Das Pflegebudget muss auf Ortsebene zwischen dem jeweiligen Krankenhaus und den Verhandlungspartnern der Kostenträger vereinbart werden. Hierbei kam es hinsichtlich der Krankenhausbudgets für 2020 und 2021 teilweise zu enormen Verzögerungen. Deshalb mussten die Krankenhäuser, die kein Pflegebudget vereinbart hatten, auf einen vorläufigen Pflegeentgeltwert zurückgreifen. Dieser wird jährlich vom Gesetzgeber vorgegeben.

Dass sich die Vereinbarungen der Pflegebudgets insbesondere in den Jahren 2020 und 2021 erheblich verzögerten, lag zum einen an der Corona-Pandemie. Zum anderen gab es Unstimmigkeiten darüber, welche Unterlagen die Krankenhäuser nach dem neuen Vergütungssystem vorlegen müssen.

Darüber hinaus war auch lange unklar, welche Pflegepersonalkosten genau aus dem DRG-System ausgegliedert und im neuen Pflegebudget berücksichtigt werden sollen. Hier sollte es keinesfalls zu Doppelvergütungen kommen. Schließlich wurde eine Einigung hinsichtlich der strittigen Fragen erzielt. Klare Definitionen und Vorgaben erleichtern die Pflegebudgetverhandlungen nun spürbar.

Während der vorläufige Pflegeentgeltwert bis Mitte 2022 noch bei 163 Euro lag, betrug er 2023 230 Euro. Das war eine Steigerung um gut 40 Prozent, die sich 2023 bei den Krankenhäusern auswirkte, die für dieses Jahr noch kein Pflegebudget vereinbart hatten.

In den Fällen, in denen 2023 endlich ein Pflegebudget für vergangene Zeiträume vereinbart werden konnte, war Folgendes zu beobachten: Die vorläufigen gesetzlichen Pflegeentgeltwerte der Jahre 2020 bis 2022 lagen häufig unter den individuell mit den Krankenhäusern für diese Zeiträume vereinbarten Pflegeentgeltwerten. Daher konnten die Krankenhäuser 2023 für die vergangenen Zeiträume zusätzlich Nachforderungen geltend machen, was die Pflegeentgelte der Krankenhäuser 2023 zusätzlich erhöht hat.

Dies alles hatte zur Folge, dass die Kosten der Pflege zwischen 2021 und 2023 um 37,5 Prozent je durchschnittlichen Pflegetag im Krankenhaus stiegen.

Während der Coronapandemie war ein Rückgang bei sogenannten elektiven Eingriffen zu beobachten, d.h. bei Behandlungen, die nicht zeitnah wegen akuter Gesundheitsgefahr notwendig sind und verschoben werden können. Gerade diese elektiven Eingriffe werden nach Ende der Pandemie vermehrt durchgeführt. Von 2021 bis 2023 nahm beispielsweise die Zahl der Operationen zur Entfernung von Rachenmandeln um 120 Prozent zu.

Auch im Bereich der endoprothetischen Versorgung gab es eine außerordentliche Steigerung der Fallzahlen: 2023 wurden 30 Prozent mehr künstliche Kniegelenke als noch 2021 eingesetzt, bei den künstlichen Hüftgelenken waren es sogar 58 Prozent mehr.

Die PKV unterstützt den medizinischen Fortschritt und erstattet innovative Verfahren. Diese nutzen oft pharmakologische und gentechnische Methoden, insbesondere zur Versorgung von Tumorpatientinnen und -patienten (Beispiel: CART-T-Zell-Therapie) oder bei genetischen Defekten. Diese Verfahren kosten je Fall von mehreren 100.000 Euro bis zu 3 Millionen Euro und wirken sich damit auch schon bei wenigen Fällen pro Jahr auf die Gesamtkosten der PKV aus.