Weniger Beschwerden über Versicherungsleistungen der PKV
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Wenn es zwischen Ihnen und Ihrer privaten Krankenversicherung eine Streitfrage gibt, die Sie gemeinsam nicht klären können, können Sie sich an den Ombudsmann Private Kranken-und Pflegeversicherung wenden. Die PKV-Schlichtungsstelle hat 2022 6.429 solcher Schlichtungsanträge von privat Vollversicherten und Zusatzversicherten erhalten. Angesichts von über 46 Millionen bestehenden Versicherungsverhältnissen in der Kranken- und Pflegeversicherung ist die Beschwerdequote mit weniger als 0,02 Prozent sehr niedrig.
Der PKV-Ombudsmann
Die Schlichtungsstelle der PKV ist unabhängig und für Sie als Versicherte kostenfrei. Ziel der hier tätigen Juristinnen und Juristen ist es, eine außergerichtliche Lösung bei Streitigkeiten zwischen Versicherten und PKV zu finden. Ist eine Einigung nicht möglich, steht Ihnen danach weiterhin der Rechtsweg frei. Die Verjährung von Ansprüchen wird durch das Ombudsmannverfahren vorübergehend ausgesetzt. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit lag 2022 bei rund 46 Tagen ab Eingang aller relevanten Unterlagen.
Welche Themen an den Ombudsmann herangetragen werden
Die meisten Streitfragen, die beim Ombudsmann landen, betreffen die Frage der medizinischen Notwendigkeit, Gebührenstreitigkeiten und Beitragsanpassungen. Zu den ersten beiden Themengebieten gab es 2022 deutlich weniger Anträge als im Vorjahr (knapp 500 gegenüber fast 640 bzw. 750). Lediglich wegen Beitragsanpassungen wurden 2022 mehr Anträge gestellt.
Unter den Punkt „medizinische Notwendigkeit“ fallen insbesondere Auseinandersetzungen darüber, ob eine Behandlungsmethode zielführend und erforderlich ist. Gebührenstreitigkeiten ergeben sich dadurch, dass einzelne (Zahn-)Ärztinnen und (Zahn-)Ärzte die Gebührenordnungen (GOÄ und GOZ) anders auslegen als die PKV. Die Probleme rühren häufig daher, dass die erbrachten Leistungen nicht explizit in den Gebührenverzeichnissen abgebildet sind und deshalb analog abgerechnet werden.
Eine etwas kleinere Zahl der Schlichtungsanträge betrifft Fragen zu Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie zur Vertragsauslegung (Ist eine bestimmte Leistung im Versicherungsschutz enthalten?). Auch hier sind die Beschwerdezahlen 2022 leicht zurückgegangen. Über 1.000 Anträge ließen sich keinem der genannten größeren Themenfelder zuordnen. Dazu zählten auch Probleme wegen der Abrechnung von Corona-Tests.
Besonderheit 1: Abrechnung von PCR-Tests
Die Möglichkeiten, kostenfreie Corona-Tests durchführen zu lassen, wurden im Laufe der Pandemie mehrmals verändert und letztlich eingeschränkt. Grundsätzlich waren die Regelungen für privat und gesetzlich Versicherte aber immer identisch. Dennoch erhielten Privatversicherte immer wieder routinemäßige PCR-Tests nach GOÄ in Rechnung gestellt, obwohl sie kostenfrei angeboten werden sollten. Besonders häufig geschah dies offensichtlich im Krankenhaus: Kliniken rechneten Routine-Testungen auf COVID-19 als wahlärztliche Leistung ab. Dass dies nicht zulässig ist, hat das Bundesgesundheitsministerium auf seiner Internetseite klargestellt. Die PKV-Unternehmen lehnen die Erstattung dieser Kosten deshalb zu Recht ab.
Besonderheit 2: Sammelbeschwerde zur Beitragserhöhung
Im vergangenen Jahr erhielt der Ombudsmann mehr Schlichtungsanträge zum Thema Beitragsanpassung. Ursache hierfür war allein der Umstand, dass eine Rechtsanwaltskanzlei am Jahresende 1.300 Anträge auf einmal einreichte. Es ist zu vermuten, dass die Kanzlei mit der Sammelbeschwerde die verjährungshemmende Wirkung des Ombudsmann-Verfahrens nutzen wollte.
Ohne diesen Sonderfall gingen beim Ombudsmann etwa 480 Beschwerden wegen Beitragserhöhungen ein. Die Zahl der Schlichtungsanträge hätte insgesamt bei 5.129 gelegen (2021: 6.041).
„Es ist festzustellen, dass die Versicherten der Privaten Krankenversicherung nach wie vor ein großes Interesse an der Klärung der Beitragsgestaltung und der Hintergründe von Beitragserhöhungen haben.“
Der PKV-Verband bietet für Privatversicherte umfassende Informationen rund um die Beitragskalkulation an:
