Gibt es auch für Privatversicherte ein Mammographie-Screening?

Jede Frau zwischen 50 und 75 Jahren hat alle 2 Jahre Anspruch auf ein Mammographie-Screening als weitere Brustkrebs-Vorsorge.
Mai 2018

Zusätzlich zur üblichen Brustkrebs-Vorsorge durch das Abtasten der Brüste in der Frauenarztpraxis wird älteren Frauen ein Mammographie-Screening angeboten. Sind Sie im entsprechenden Alter, erhalten Sie ein Einladungsschreiben mit umfangreichen Informationsmaterialien.

Haben privat krankenversicherte Frauen Anspruch auf das Mammografie- Screening?

Die Art Ihrer Versicherung spielt keine Rolle. Das Mammografie-Screening ist ein gesetzlich eingeführtes Vorsorgeprogramm, so dass gemäß § 1 Absatz 2 b) der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK) privat krankenversicherte Frauen im Alter von 50 bis 75 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf diese Leistung zu Lasten der jeweiligen privaten Krankenversicherung haben.

Wer ist für das Mammographie-Screening zuständig?

Ob Sie gesetzlich oder privat versichert sind: Die Krebsfrüherkennungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses garantiert die hohe Qualität des Screenings durch feste Rahmenbedingungen sowie Vorgaben, wie die Untersuchung zu erfolgen hat. So dürfen nur extra geschulte und dafür zugelassene Fachkräfte in speziellen Screening-Einheiten das Mammographie-Screening durchführen. Unabhängig voneinander beurteilen zwei qualifizierte Ärztinnen bzw. Ärzte die Röntgenaufnahmen Ihrer Brust und ziehen bei Auffälligkeiten noch eine weitere Fachärztin oder einen Facharzt hinzu.

Die Organisation, Koordination und Überwachung des Mammographie-Screening-Programms erfolgt durch die „Kooperationsgemeinschaft Mammographie in der vertragsärztlichen Versorgung", an der die Private Krankenversicherung finanziell beteiligt ist. Die Kooperationsgemeinschaft betreibt auch eine Internetseite, auf der sie umfassend über das Mammographie-Screening informiert. So wird dort in 10 Schritten der Ablauf des Screenings erklärt. Haben Sie weitere Fragen, finden Sie dort Kontaktmöglichkeiten.

Kurz erklärt: So funktioniert das Mammographie-Screening

Wer übernimmt die Kosten für das Mammographie-Screening bei Privatversicherten?

Wenn Sie als Privatversicherte das Mammographie-Screening in Anspruch nehmen, erhalten Sie wie nach einem Arztbesuch eine Rechnung, die Sie bei Ihrer Versicherung einreichen können. Wie hoch die Rechnung ausfällt, hängt davon ab, welche Leistungen bei Ihrem Screening tatsächlich erbracht wurden. Denn auch wenn es für die Untersuchung feste Vorgaben gibt, sind hier fachlich bedingt auch leichte Abweichungen möglich. Welche GOÄ?Nrn. im Rahmen eines Mammographie?Screenings berechnungsfähig sind, finden Sie in unserem Merkblatt zum Mammographie-Screening.

Wie wirkt sich die Teilnahme am Mammografie-Screening auf Selbstbehalte und Beitragsrückerstattungen aus?

Haben Sie in Ihrem privaten Krankenversicherungsvertrag einen Selbstbehalt vereinbart, so haben Sie grundsätzlich die im Rahmen des Mammografie-Screenings anfallenden Kosten bis zur Höhe des Selbstbehaltes selbst zu tragen. Zudem kann sich die Kostenerstattung des Mammografie-Screenings durch Ihre PKV auch auf Ihren Anspruch auf Beitragsrückerstattungen auswirken.

Bitte beachten Sie aber:

In vielen Tarifen werden Leistungen für Vorsorgeuntersuchungen vom Selbstbehalt ausgenommen, so dass dort keine Anrechnung auf den Selbstbehalt erfolgt. Ähnliches gilt für Beitragsrückerstattungen: Je nach Tarif werden Beitragsrückerstattungen auch dann gezahlt, wenn Sie Vorsorgeuntersuchungen wie das Mammografie-Screening in Anspruch genommen haben und Ihre PKV die Rechnung erstattet hat. Es empfiehlt sich deshalb, dass Sie Ihren Tarif prüfen oder bei Ihrer privaten Krankenversicherung nachfragen, ob die Kosten für Vorsorgeuntersuchungen im Selbstbehalt und bei der Beitragsrückerstattung berücksichtigt werden.

Häufig gestellte Fragen und Antworten zum Mammografie-Screening

Die Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren werden anhand der Daten der Einwohnermeldeämter identifiziert. Den Einwohnermeldeämtern ist zwangsläufig (Datenschutz) unbekannt, ob eine Frau gesetzlich oder privat krankenversichert ist. Die Einwohnermeldeämter geben die Adressen an sog. zentrale Stellen. Diese zentralen Stellen richten die schriftlichen Einladungen zusammen mit Informationsmaterialien über das Screening an alle Frauen im entsprechenden Alter.

Die Krebsfrüherkennungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses legen das Verfahren des Mammografie-Screenings im Detail fest. Das Verfahren gilt gleichermaßen für privat wie für gesetzlich versicherte Frauen. Insbesondere ist darauf hinzuweisen, dass privat krankenversicherte Frauen im Rahmen des Mammografie-Screenings Anspruch auf dieselben Leistungen haben wie gesetzlich  versicherte Frauen.

Zur Organisation, Koordination und Überwachung der Durchführung der Maßnahmen im Rahmen des Mammografie-Screening-Programms betreiben die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband eine gemeinsame Einrichtung – die “Kooperationsgemeinschaft Mammografie in der vertragsärztlichen Versorgung". Das Mammografie-Screening dürfen grundsätzlich nur Ärzte in sog. Screeningeinheiten durchführen, die von der “Kooperationsgemeinschaft Mammografie in der vertragsärztlichen Versorgung" ausdrücklich dazu autorisiert wurden. Dazu müssen die Ärzte bestimmte Qualifikations- und Qualitätsanforderungen erfüllen.

Bereits die Einrichtung und der Betrieb der zentralen Stellen, der „Kooperationsgemeinschaft Mammografie in der vertragsärztlichen Versorgung" und der dazugehörenden Referenzzentren verursachen Kosten. Der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. haben deshalb Verträge über die Finanzierung geschlossen. Entsprechend
der Zahl der versicherten Frauen trägt der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. einen Anteil an den Kosten. Das bedeutet: Die das Mammografie-Screening in Anspruch nehmenden Frauen und die die Screening-Untersuchungen durchführenden Ärzte sind von diesen Kosten nicht betroffen.

Der Arzt stellt der privat krankenversicherten Frau seine Leistungen wie gesetzlich vorgeschrieben gemäß der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung. Der Arzt darf aber nur diejenigen Leistungen in Rechnung stellen, die die Krebsfrüherkennungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ausdrücklich vorsehen. Die privat krankenversicherte Frau hat die Rechnung zu begleichen. Sie kann die Rechnung zur Kostenerstattung ihrer privaten Krankenversicherung vorlegen, die die Kosten gemäß den Bedingungen des individuellen Krankenversicherungsvertrages erstatten wird.

Wünscht die zum Mammografie-Screening eingeladene privat krankenversicherte Frau im zeitlichen Zusammenhang mit der Screening-Untersuchung darüber hinausgehende Leistungen, so sind dies Verlangensleistungen (§ 1 Absatz 2 GOÄ). Der Arzt hat diese Verlangensleistungen in seiner Rechnung entsprechend zu kennzeichnen und die privat krankenversicherte Frau darauf hinzuweisen, dass hierfür grundsätzlich kein Erstattungsanspruch gegenüber der jeweiligen privaten Krankenversicherung besteht.

Bei privat krankenversicherten Frauen (und jeglichen Selbstzahlern) hat der Arzt nach geltendem Recht seine Leistungen gemäß GOÄ in Rechnung zu stellen. Dies gilt auch für das Mammografie-Screening. Bei der Rechnungslegung ergibt sich das Problem, dass einige der im Rahmen des Mammografie-Screenings möglichen Leistungen in der GOÄ nicht in originären Gebührenpositionen abgebildet sind, so dass sie im Wege des Analogabgriffs in Rechnung zu stellen sind. Gemäß § 6 Absatz 2 GOÄ können selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Dieser Vorschrift folgend hat der Arzt den Analogabgriff vorzunehmen. Im Einzelfall kann es zwischen Arzt und privater Krankenversicherung zu divergierenden Einschätzungen kommen, welcher Analogabgriff der Vorschrift des § 6 Absatz 2 GOÄ am ehesten
gerecht wird. Um solchen divergierenden Einschätzungen vorzubeugen, werden unten Vorschläge für den Analogabgriff beispielhafter Leistungen, die im Rahmen des Mammografie-Screenings anfallen, gemacht.

Gemäß § 5 Absatz 2 GOÄ sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen innerhalb des Gebührenrahmens zu bestimmen. Da es sich beim Mammografie-Screening grundsätzlich um Untersuchungen an gesunden Frauen handelt, sind für die diagnostischen Maßnahmen keine besonderen Erschwernisse zu erwarten, die ein Überschreiten des sog. Schwellenwertes rechtfertigen könnten.

Folgende GOÄ-Nrn. sind im Rahmen eines Mammografie-Screenings berechnungsfähig:
  • Das mündliche Aufklärungsgespräch durch den Arzt vor der Mammografie-Screening-Untersuchung ist nach GOÄ-Nr. 1 (10,72 €) berechnungsfähig.
  • Für das Mammografie-Screening im engeren Sinne ist die Abrechnung der GOÄ-Nr. 5266 x 2 (94,42 €) einschlägig, bei digitaler Mammografie ggf. zusätzlich der Zuschlag gemäß GOÄ-Nr. 5298 (13,12 €). Der/die kooperierende/n Befunder rechnet/rechnen jeweils analog GOÄ-Nr. 60 (16,09 €) ab. Die Teilnahme an einer aufgrund der Richtlinien notwendigen Konsensuskonferenz wird durch den programmverantwortlichen Arzt (PVA) und den/die kooperierenden Befunder jeweils analog GOÄ-Nr. 60 (16,09 €) abgerechnet.
Bei auffälligen Befunden der Mammografie sind folgende GOÄ-Nrn. berechnungsfähig:
  • für die Palpation GOÄ-Nr. 7 (21,45 €),
  • für die Sonografie GOÄ-Nr. 418 (28,15 €), falls nur eine Brustdrüse untersucht wurde, und die GOÄ-Nr. 420 (10,72 €), falls auch die zweite Seite untersucht wurde; wurden auch die supraklavikulären Lymphknoten untersucht, so wird dies mit dem Multiplikator abgebildet,
  • für ergänzende Mammografie-Aufnahmen im Rahmen der Abklärungsdiagnostik die GOÄ-Nr. 5266 (47,21 €), ggf. bei Abklärung beider Seiten x 2 sowie bei ggf. ergänzenden Spezial-Aufnahmen die GOÄ-Nr. 5267 (jeweils 15,74 €), bei digitaler Mammografie ggf. zusätzlich den Zuschlag gemäß GOÄ-Nr. 5298 (8,74 €),
  • für die Durchführung der Tomosynthese im Rahmen der Abklärungsdiagnostik je Brust die GOÄ-Nrn. 5266 (47,21 €), 5267 (15,74 €) und der Zuschlag nach GOÄ-Nr. 5298 (8,74 €),
  • für die stereotaktische Stanzbiopsie bzw. Vakuumbiopsie GOÄ-Nr. 314 (16,09 €) je entnommenem Gewebezylinder, ggf. zusätzlich GOÄ-Nr. 490 (8,18 €) für die Lokalanästhesie,
  • für die Stanzbiopsie unter sonografischer Kontrolle die GOÄ-Nr. 314 (16,09 €) je entnommenem Gewebezylinder, ggf. zusätzlich GOÄ-Nr. 490 (8,18 €) für die Lokalanästhesie sowie GOÄ-Nr. 418 analog (28,15 €) und ggf. zusätzlich einmal GOÄ-Nr. 420 analog (10,72 €),
  • für die Röntgenkontrolle während stereotaktischer Biopsie die GOÄ-Nr. 5266 analog (47,21 €, ggf. 2 x bei mehrfachen Kontrollen) und ggf. zusätzlich GOÄ-Nr. 5267 analog (15,74 €), bei digitaler Mammografie ggf. zusätzlich der Zuschlag gemäß GOÄ-Nr. 5298 (8,74 €),
  • für Beratungen GOÄ-Nr. 1 (10,72 €), für die Beratung im Falle, dass die Abklärungsdiagnostik einen pathologischen Befund (Brustkrebs) ergeben hat, GOÄ-Nr. 34 (40,22 €),
  • für die Teilnahme an der multidisziplinären Fallkonferenz jeweils die GOÄ-Nr. 60 analog (16,09 €) bei Vorliegen der Voraussetzungen von Ziffer 1758 EBM,
  • für die Präparatradiografie GOÄ-Nr. 5266 analog (47,21 €),
  • für die histologische Untersuchung einschließlich Aufarbeitung des Biopsiematerials die GOÄ-Nr. 4810 (38,74 €) je eingebetteten Gewebeblock bzw. bei speziell angeforderten Zusatzuntersuchungen (Hormonrezeptoren, HER-2/neu) GOÄ-Nr. 4815 analog (46,92 €) je eingebetteten Gewebeblock bei Vorliegen der Voraussetzungen der Ziffern 1756 und 1757 EBM,
  • für das Einlegen von Markierungen (Klipp, Draht) GOÄ-Nr. 314 analog (16,09 €),
  • Auslagen sind gemäß § 10 GOÄ gegen Vorlage des Beleges erstattungsfähig.

Der Verband der Privaten Krankenversicherung e.V. betreibt als Tochterunternehmen eine privatärztliche Verrechnungsstelle, die Firma MEDCOM GmbH. MEDCOM bietet besondere Konditionen im Abrechnungsverkehr zwischen Arzt, Versichertem und Unternehmen der Privaten Krankenversicherung.

Diese sowie weitere Informationen aus dem Text finden Sie auch in unserem Merkblatt: